Сьогодні світ розділений на тих, хто вірить в COVID-19 та ні, на тих, хто перехворів на COVID-19 та ще ні, на тих, хто займається цією проблемою та ні.
Хворіють всі — молоді та старі, бідні та багаті, вчителі та священнослужителі, медики та всі інші соціальні верстви населення, проте, скажу відверто, що найбільше мені шкода свідомих людей не залежно від соціального статусу, свідомих пацієнтів, які захворіли або померли внаслідок COVID-19 завдяки «безпечним маловірам в шорах».
Власні спостереження колегам в поміч, невіруючим для переконання.
COVID-19 це не лише пневмонія, COVID-19 це поліморбідне захворювання, де основним клінічним проявом є не лише так званий гіалуроновий пневмоніт та в подальшому вірусно-бактеріальна пневмонія з можливо важкою дихальною недостатністю.
Як показав власний досвід, ми стикаємось з дуже великою кількістю позалегеневих проявів та ускладнень які асоційовані з коронавірусною інфекцією як з тригерним фактором.
В першу чергу, і це вже доведено, це патологічні стани повязані зі збоєм в роботі системи гемостазу. Найчастіше серед позалегеневих проявів — це прояви гострої або загострення хронічної серцево-судинної патології: маємо в арсеналі гострий інфаркт міокарду з елевацією ST та білатеральною інтерстиційною пневмонією, нестабільну стенокардію, тромбоемболію легеневої артерії, легеневий тромбоз магістральних судин з мікробромбозом судин нижніх кінцівок, тромбоз мезентеріальних судин, транзиторне поруження мозкового кровообігу з афазією, неконтрольовану артеріальну гіпертензію, ураження шкіри з васкулітоподібними висипаннями як прояв вірусної екзантеми, ліведо ретикуляріс, порушення менструального циклу у жінок у вигляді затримки та/або «скудних» виділень, і все це на фоні набутої коагулопатії асоційованої з SarsCov2.
Уявіть лише, що в 49% наших хворих з COVID-19 мають некомпенсований цукровий діабет, в тому числі вперше виявлений, в тому числі не лише у хворих із зайвою вагою, який ускладнює перебіг даного захворювання.
Великий відсоток неврологічних розладів у вигляді аносмії, дисгевзії, порушення сну, іпохондрично-депресивні стани, панічні розлади та/або агресивна поведінка з психомоторним збудженням на фоні гіпоксичного стану які не знаєш як лікувати.
Провідне місце також займають ураження шлунково-кискового-тракту: вірус-асоційовані шлунково-кишкові розлади у вигляді нудоти, блювоти, біль в животі спастичного характеру, рідкий стілець зі специфічним запахом іноді до зневоднення, малиновий «ковідний» язик, гепатит (який потрібно диференціювати з токсичним ураженням печінки по закону Хая внаслідок поліпрагмазії або з гепатитами В та С про які пацієнт може й не знати, високий білірубін як прогностичний маркер поліорганної недостатності згідно індексу SOFA тощо), загострення хронічної хвороби нирок та ниркової недостатності (тому завжди вираховуйте кліренс Креатиніну) та багато іншого.
Найстрашніше для пацієнтів, що дана патологія залишає слід коморбідних неконтрольованих ускладнень на тривалій період з віддаленими наслідками невідомого характеру та необхідної в подальшому тривалої легеневої та психологічної реабілітації яку нам ще потрібно навчитись проводити.
Пневмонія COVID-19 з власного досвіду.
По перебігу я би виділив декілька фенотипів, які більше залежать від індивідуальної імунної відповіді та не завжди корелюють з віком, конституційними особливостями організму та супутньою патологією. Іноді пацієнт молодого віку важче переносить коронавірусну інфекцію на відміну від людини літнього віку з цілим причепом коморбідних захворювань, тому все персоніфіковано, і це стосується як перебігу так і лікування.
А. Легка пневмонія без дихальної недостатності навіть на фоні зниженої толератності до навантаження або без неї з погіршенням загального стану переважно за рахунок інстоксикаційного синдрому та/або іншої супутньої патології.
На СКТ ОГК білатеральна сегментарна інтерстийційна пневмонія. Аускультативно дихання везикулярне без патологічних аускультативних феноменів, іноді з поодинокими білатеральними інспіраторними хрипами які швидко минають.
Будь яка вікова категорія, вагітні, нормостеніки, як кому повезе.
Б. Повільнопрогресуюча пневмонія з середньо-важким перебігом. Поступове, повільне наростання ознак дихальної недостатності на рівні І-ІІ з кінця першого — другого тижня захворювання. Полісегментарне (переважно субплеврально та в базальних відділах) білатеральне ураження легень.
Критичний період перебігу захворювання до тижня, з швидкою позитивною динамікою (швидко минає інтоксикація, інспіраторна крепітація, покращується загальний стан). Проте іноді відмічається різке погіршення перебігу захворювання за рахунок супутньої патології, наприклад ожиріння, цукрового діабету.
Не передбачиш… Тривало може зберігатись зниження толерантості до навантаження, астенізація та кисневозалежний стан.
Пацієнти середнього та старшого віку, з цукровим діабетом, серцево-судинною патологією, як нормостеніки так із надлишком у вазі. Таких найбільше.
В. Блискавична пневмонія з важкою дихальною недостатністю. За декілька діб швидка негативна динаміка з клінічними проявами важкої дихальної недостатності та розвитком респіраторного дистрес-синдрому.
На СКТ ОГК тотальне полісегментарне білатеральне ураженням легень з патерном матового скла та СКТ-картиною дифузного альвеолярного пошкодження з важкою дихальною недостатністю яка корегується лише методами респіраторної підтримки (СІРАР/ВІРАР та в останню чергу ШВЛ). Як правило це пацієнти середнього віку, з зайвою вагою, діабетом та імунодефіцитною патологією, Прогноз в більшості неблагоприємний.
Г. Затяжна пневмонія зі зниженою толерантністю до навантаження та тривалим кисневозалежним станом внаслідок перенесеної важкої дихальної недостатності та можливим формуванням легеневого фіброзу. Характерно для пацієнтів на фоні зайвої ваги та/або ожиріння, цукрового діабету. Такі пацієнти потребують тривалої легеневої реабілітації та корекції в лікуванні супутньої патології.
Д. Затяжна пневмонія з формуванням патерну організуючої пневмонії, легеневого фіброзу зі зниженою толерантністю до навантаження та тривалим кисневозалежним станом. Характерно для пацієнтів старшого віку, нормостеніків та/або пацієнтів астенічної тілобудови.
Лікування COVID-19 з власного досвіду.
1 місце — грамотне сортування хворого в залежності від важкості стану дихальної недостатності та правильно розставлені пріоритети в лікуванні основної та супутньої патології.
Пам’ятайте, що пацієнт може померти не лише від важкої пневмонії, пацієнт може померти від інфаркту міокарду або тромбозу, поки ми будемо думати лише за пневмонію!
2 місце – киснева терапія!
НЕ ШКОДУЙТЕ КИСНЮ ХВОРИМ!
Завжди використовуйте індекс оксигенації.
Пульсоксиметрія незамінна річ, але може мати велику похибку у важких пацієнтів (феномен Рейно, акроціаноз, дефіцит пульсу під час фібриляції або інші порушення ритму внаслідок с/с патології, або просто внаслідок «дохлих» батарейок у китайського пульсоксиметра).
Співставляйте завжди сатурацію з частотою дихання, так як тахіпное при пневмонії завжди корелює з падінням сатурації, та коли сатурація менше 90% а ЧД 20-24, то треба думати про іншу проблему порушення перфузії (ХОЗЛ, Емфізема, легенева артеріальна гіпертензія) з адаптованим станом організму до гіпоксії.
Для об’єктивної оцінки дихальної недостатності використовуйте вихідні показники пульсоксиметрії до отримання кисневої терапії та/або після фізичного навантаження, після транспортування хворого бригадою ЕМД.
Наявність важкої дихальної недостатності – прямий показ зробити гази артеріальної крові, РН, бікарбонати, лактат! Легким хворим з ДН І ст. — подача кисню через носову канюлю! Пацієнтам з дихальною ІІ, з тахіпное, з порушенням носового дихання, з ожирінням, з синдромом обструктивного апное — подача кисню лише через клапанну маску з резервуаром, а при неефективності з наростанням важкої дихальної ІІ-ІІІ СІРАР/ВІРАР в умовах ПІТ! Слідкуйте, щоб киснева терапія була якісною (канюля в ноздрях, маска має щільно прилягати до обличчя з роздутим резервуаром) так як від цього залежить ефективність самої О2-терапії а не лише від літражу подачі кисню, під контролем сатурації яку треба витягувати до 90% та більше!
Кисневі концентратори лише як «back up» так як вони окрім шуму мало допомагають пацієнтам з важкою дихальною недостатністю! Завжди пам’ятайте, якщо ви використовуєте екстрактор кисню, то має бути приток свіжого повітря!
3 місце — догляд за хворими!
Сама головна, сама важка але сама результативна частина лікувального процесу пацієнтів з COVID-19.
Важких пацієнтів треба вихажувати як маленьких дітей, міняти положення в ліжку, постійно міняти памперси, катетери, вмовляти лікуватись, їсти тощо.
Шкода, що цей титанічний труд нашого середнього медичного персоналу не бачать родичі з претензіями та безпечні маловіри в шорах!
4 місце – медикаментозна терапія:
— Антибактеріальна терапія. Не бачу доцільності при перших клінічних проявах ймовірної коронавірусної інфекції призначати препарат Озельтамивір (ще встигните восени, коли розпочнеться грип) та один за одним антибактеріальні препарати, які не допомагають «знизити температуру»…, та не потрібно призначати Азітроміцин 500 мг на 7 днів та інші антибіактеріальні препарати при відсутності лабораторного підтвердження бактеріальної інфекції верхніх дихальних шляхів та/або вірусно-бактеріальної пневмонії.
Протягом першого тижня лише симптоматична, неспецифічна терапія гіпертермічного та інтоксикаційного синдрому, санація носоглотки.
З досвіду скажу, що недоцільно з першого дня вірусної інтерстиціальної пневмонії (пневмоніту) призначати при по два-три антибіотика одночасно та/або поетапно коли на СКТ ОКГ лише паттерн матового скла незважаючи на інтоксикаційний синдром та високу температуру.
Моніторте білки гострої фази такі як СРП, білок Феритин тощо які можуть сповіщати про дебют цитокінового шторму та важкий оксидативний стрес, де терапія зовсім інша а не просто призначена велика кількість антибіотиків з інфузійною терапією, враховуйте фонову імунологічну патологію, наприклад набуті імунодефіцити асоційовані з ВІЛ тощо.
Якщо лейкоцитоз зі зсувом вліво, лейкопенія, високий рівень прокальцитоніну з ризиком септичного стану та/або інші клінічні або радіологічні прояви бактеріальної ко-інфекції (наприклад зони консолідації на СКТ ОКГ) — тоді так, сміливо антибактерійна терапія!
У нас зарекомендували себе добре захищені беталактами в монотерапії (найкраще Цефоперазон/Сульбактам) та фторхінолони в монотерапії (найкраще зарекомендував себе Моксіфлоксацин). Карбапенеми та інші препарати широкого спектру для полірезистентної бактеріальної ко-інфекції залишайте для важких хворих, реанімаційних пацієнтів або пацієнтів які поступають повторно після виписки з другим епізодом лихоманки затяжної пневмонії на фоні ймовірної госпітальної інфекції.
— Гормони. Доказова база вже є по Дексаметазону. Перший позитивний досвід з Дексаметазоном ми отримали ще 2 місяці тому, коли призначали його згідно протоколу профілактики РДС плоду вагітній жінці з двобічною COVID-19 пневмонією (всьго вагітних у мене було двоє, всі отримували Дексаметазон та всі благополучно одужали), тому Дексаметазон призначаємо, призначаємо короткими курсами в розпалі ковідної пневмонії з дихальною недостатністю та лихоманкою, плюс на фоні неконтрольованого перебігу астми, проте пацієнтам з патерном організуючої пнневмонії та фіброзом доброю альтернативою, особливо на триваливалий прийом, є нефторований ГКС метилпреднізолон. Єдине но – це обережно титруйте хворим з цукровим діабетом, особливо з вперше виявленим, особливо які на інсуліні!
— Низькомолекулярні антикоагулянти ВСІМ, ВСІМ Еноксапарин або його аналоги в профілактичних дозах в залежності від ваги. В лікувальних дозах 100 анті ХА МО/введення (не більше 0.8) кожні 12 годин при нестабільній стенокардії, ТЕЛА та інших гострих тромботичних станах. Всім з групи ризику робіть Д-Дімер, фіриноген та інші показники коагулограми. До речі, з власного досвіду, важко відтитрувати Варфарин у ковідних хворих, тому на період COVID-19 все таки краще низькомолекулярні гепарини!
Плаквеніл. Не можу поки сказати про 100% ефективність, але щодо безпеки питань немає, приймають наші пацієнти майте всі, окрім тих, в кого в анамнезі та в наявності порушення серцевого ритму! На початках використовували разом з азітроміцином, зараз ні.
— Довенний імуноглобулін. Маємо позитивний досвід лікування важкої пневмонії COVID-19 на фоні імуносупресії асоційованої СЗСТ в курсовій дозі 0.4 гр/кг.
— Тоцелізумаб — на мою думку застосування повинно бути виваженим, та лише для блискавичного фенотипу пневмонії з швидким наростанням РДС та ДН ІІ-ІІІ як терапія відчаю, та обов’язково з урахуванням виключення факторів ризику сепсису, виключення латентної ТБ-інфекції, СНІДу тощо!
— Противірусні препарати. Ліків не мали, досвіду не маємо.
— Лікування ШКТ-розладів та вірус-асоційованої діареї: добре зарекомендували себе сахароміцети, спори Bacillus clausii, лоперамід, метоклопрамід, пантопразол. Але завжди треба думати за антибіотик-асоційовану діарею внаслідок поліпрагмазії яка може закінчитись псевдомебранозним колітом та іншими алергічними станами.
— Інсулін короткої дії ВСІМ, ВСІМ кисневозалежним хворим з COVID-19 які мають некомпенсований цукровий діабет так як таблетовані форми не допомагають. На фоні підібраної дози інсуліну думайте завжди про гіпоглікемічний стан, коли відміняєте контрінсулярний гормон дексаметазон або метилпреднізолон!
— Терапія супутньої (коморбідної) патології.
— Експериментальна терапія в контексті доказової медицини за згодою пацієнта з метою пошуку нових методів лікування.
Інфекційний контроль з власного досвіду. За весь період роботи мого відділення в умовах пандемії жоден член моєї команди від молодшого персоналу до лікарів не захворів на COVID-19. Рецепт простий – всі захищені, всі дотримуються правил інфекційного контролю згідно чітких алгоритмів. В мене класна та злагоджена команда яка працює за чіткими правилами, і мене це тішить.
P.S. Бережіть себе і думайте не лише за себе!
З повагою лікар Яковенко
Копіювати
